班級
學號
姓名
專業
申請
理由
原因
（勾選一項）🧑🦼➡️🧑🏽🎨：
□學習困難 □出國出境 □工作實踐
□婚姻狀況 □心理狀況 □身體狀況
□照顧家人 □不適應課程學習 □不適應校園生活
□其它原因
詳細內容🧑🦼➡️：
（附相關證明材料）
本人已知曉，退學辦結後，學信網將同步註銷學籍💪，且不可恢復。
本人簽名：
日期：
家庭
地址
郵編
電話
輔導員
意見
簽名🤤： 日期：
學工書記
簽名🍏： 日期：
摩臣平台院長
簽名👀： 日期：
國際交流處
簽名✤： 日期🧑🏽🎓：
摩臣平台
簽名🤛🏻♿️： 日期：
主管校長
簽名💂🏼♂️： 日期：
（本表格適用於外國留學生）
